La prepaga consideró que la afiliada actuó de «mala fe» y dio de baja el plan contratado junto con su novio. Los argumentos del magistrado, que concedió una cautelar y falló en el fondo.

El juez federal N° 2 de Córdoba, Alejandro Sánchez Freytes, ordenó a la Asociación Mutual Sancor Salud reafiliar a un hombre y su pareja, que padece cáncer, al Plan 1500 original luego de que la prepaga rescindiera el contrato de manera unilateral alegando un supuesto falseamiento en la declaración jurada de ingreso.

El origen del conflicto y demanda contra Sancor Salud

El litigio comenzó cuando el demandante presentó un amparo en mayo de 2025, tras la decisión de Sancor Salud de dar de baja a su grupo familiar. Según relató, el 1° de febrero de 2025 su pareja se incorporó a la prepaga como parte de su grupo familiar.

Pocos después, el 11 de febrero, durante controles ginecológicos de rutina en el Instituto Oulton se le detectó un nódulo en la mama izquierda que derivó en un diagnóstico de “tumor maligno de mama”.

El amparista denunció que Sancor Salud cambió el plan de cobertura médica (del original Plan 1500 al 0SS), lo que significaba una alteración y reducción, ya que la empresa alegó que la mujer habría falseado la declaración jurada (de enero de 2025) al considerar que actuó de “mala fe”.

El amparista sostuvo que hasta el control médico de febrero desconocían la dolencia y fundó su pedido en la protección del derecho constitucional a la salud. Asimismo, presentó una denuncia ante la Superintendencia de Servicio de Salud.

Sin embargo, Sancor Salud dio de baja a la pareja.

El descargo de la prepaga

Sancor Salud solicitó el rechazo del amparo al argumentar que la baja fue legítima debido a que se habría falseado la declaración jurada firmada en enero de 2025.

Al respecto, la empresa afirmó que la paciente omitió informar sobre un nódulo palpable en su mama izquierda que, según registros médicos posteriores, tendría dos meses de evolución al momento de solicitar la biopsia (en marzo).

Además, la demandada presentó un informe de Oulton que indicaba que la paciente había realizado una ecografía mamaria en diciembre de 2024, antes de estar afiliada, por lo que consideraron que existió “mala fe” al responder negativamente a las preguntas sobre antecedentes de tumores o lesiones.

La empresa ratificó que la rescisión se amparó en el artículo 9 de la ley 26.682 (ley de prepagas), que faculta a las prepagas a rescindir el contrato cuando el afiliado falsea datos en su ingreso.

Los fundamentos del juez

El juez Sánchez Freytes hizo lugar, en julio pasado, a la medida cautelar solicitada y ordenó reincorporar al amparista y su grupo familiar en la misma calidad de afiliados que ostentaban.

También ordenó que la firma proveyera a la paciente la cobertura médica integral al 100% del tratamiento oncológico requerido. La cautelar fue confirmada por la Sala A de la Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba, que determinó que no se acreditó una “omisión dolosa” por parte de la afiliada.

En ese contexto, el magistrado debía resolver la cuestión de fondo respecto si ordenaba o no la reafiliación del amparista y su pareja al plan contratado originalmente.

Tras analizar las pruebas, entendió que “no existen elementos de juicios suficientes para aseverar” que la paciente “incurrió en una ‘omisión dolosa’ al completar los datos en la solicitud de ingreso a la empresa de medicina prepaga ni que haya tenido con anterioridad a dicha fecha, un conocimiento cierto de la patología”.

“Si bien se han incorporado estudios e informes médicos que acreditan la existencia de un nódulo, el resultado de la biopsia realizada al mismo y el diagnóstico de cáncer de mama, todos los certificados y estudios médicos relacionados a dicha patología son de fecha posterior al ingreso”, indicó.

Aunque valoró que Sancor Salud presentó la constancia médica que acredita que la paciente consultó a su ginecólogo en 2024 (quien le solicitó estudios complementarios), el juez puntualizó que “de ello no puede inferirse que la afiliada tuvo conocimiento del nódulo”.

“No se ha acreditado la situación fáctica prevista en el artículo 9 de la ley 26.682 (que estipula que las prepagas solo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando haya falseado la declaración jurada)”, indicó.

De este modo, Sánchez Freytes sostuvo que correspondía declarar la vigencia del contrato celebrado entre las partes, por lo que ordenó a Sancor Salud que en 24 horas reincorporara a la pareja al Plan 1500.

Imagen ilustrativa. (Pexels.com/Anna Tarazevich)