El juez halló responsable a la prepaga por material emergente y daño moral en contra del paciente.

El juez federal N° 2 de Córdoba capital, Alejandro Sánchez Freytes, condenó a la prepaga Galeno a indemnizar a un afiliado por daños y perjuicios luego de que se negara a cubrir una prótesis importada necesaria para una cirugía de columna urgente.

Demanda contra Galeno en Córdoba

El demandante, de 40 años, dijo que en 2022 sufrió un cuadro de pseudoartrosis en el nivel L5/S1 junto con una hernia de disco L5/S1 izquierda. Se aflojaron los tornillos de S1 de forma bilateral (ya había tenido una cirugía años antes), lo que derivó en la pseudoartrosis y un cuadro de dolor lumbar crónico con una reagudización de ciatalgia S1 izquierda de carácter invalidante.

Padecía un dolor intenso, insomnio, limitación funcional severa (imposibilitado para caminar o subir y bajar escaleras) y afectación neurológica (pérdida de sensibilidad en su miembro inferior izquierdo).

Por lo tanto, su médico tratante en el Hospital Privado le prescribió una intervención de “urgencia” con la colocación de una prótesis importada después de varios tratamientos sin resultado favorable y ante la probabilidad de quedar con secuelas neurológicas si se demoraba la intervención.

El trámite se gestionó con carácter de “urgencia”, dado que se encontraba internado con un mal manejo del dolor. Para obtener la autorización de la cirugía, el Privado y Galeno (plan Azul) negociaron los costos de los módulos y materiales de alta complejidad.

Pero surgió una diferencia importante en los costos presupuestados por el hospital y los montos que la prepaga aceptó cubrir, dejando una parte sustancial de los gastos a cargo directo del afiliado.

La mayor disparidad se observó en los materiales de prótesis (sistema de artrodesis y cajas de titanio), ya que Galeno solo ofrecía cubrir una fracción mínima de lo solicitado por el hospital, autorizando únicamente los «valores de convenio» y dejando la diferencia de costo en cabeza del enfermo.

El paciente no aceptó el ofrecimiento de la prepaga, por lo que decidió comprar por su cuenta la prótesis importada. Le realizaron la cirugía y fue exitosa, al igual que su evolución posoperatoria.

Cuando solicitó el reintegro de 792.550 pesos a Galeno por la prótesis, le respondieron que no correspondía la devolución. Luego de intimar a la empresa a abonar el costo, reclamó ante Defensa del Consumidor para llegar a un acuerdo.

Fracasada esa instancia, demandó por daños y perjuicios a Galeno en la Justicia provincial. Sin embargo, el Juzgado Civil y Comercial de 11ª Nominación de Córdoba capital se declaró incompetente y el expediente pasó al fuero federal.

El afiliado reclamó el pago de $ 2.437.550 por daño material (lo desembolsado por la cirugía y barra de titanio y gastos de traslado, envío de carta documento y asesoramiento jurídico), además de daño moral, daño punitivo, las costas, honorarios e intereses.

El juez federal Sánchez Freytes recordó que el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece las prestaciones mínimas que las obras sociales y prepagas deben garantizar en Argentina.

Respecto a las prótesis para una cirugía como la que se realizó el demandante, el PMO dispone que las obras sociales deben cubrir el 100% del valor de las prótesis de implantación interna (como tornillos, barras o espaciadores de columna).

No obstante, indicó que, por regla general, el PMO faculta a las obras sociales a cubrir la prótesis de origen nacional que sea técnicamente equivalente a la solicitada. Las obras sociales solo están obligadas a proporcionar una prótesis importada si no existe un equivalente nacional de calidad, funcionalidad similar y si existe una justificación médica específica firmada por el tratante que explique por qué la nacional no es apta para el caso particular.

“Ello se explica, por un lado, en que el criterio del médico tratante (quien conoce la anatomía y necesidad del paciente) prevalece sobre el criterio administrativo de la auditoría médica de la obra social”, afirmó el magistrado. “Por otra parte, el PMO es un piso mínimo de prestaciones, sin techo; por lo tanto, no puede ser una barrera si está en riesgo la integridad física o el éxito de la cirugía”, advirtió.

El juez aludió a precedentes jurídicos que ya habían sostenido que, para que cubrir estas prácticas, se debían dar tanto la “necesidad y urgencia”, “inexistencia de alternativa en el PMO” (lo cubierto por el PMO, dijo el magistrado, “no sirve para este caso”) y la “prescripción médica fundada”.

“En el caso concreto se ha acreditado fehacientemente que la operación era urgente y que no admitía dilatación dada la intolerancia al dolor del paciente, su edad, la falla de una cirugía anterior con una prótesis también importada y las probables secuelas neurológicas que podrían afectar en adelante su movilidad con consecuencias invalidantes”, razonó.

De la propia historia clínica, surgieron también las explicaciones del médico sobre la preferencia de la prótesis importada sobre la nacional, contemplada en el PMO. Eso fue corroborado por el dictamen del perito médico oficial.

El experto informó que las diferencias clave entre las prótesis nacionales e importadas se centran en la calidad de los materiales, las herramientas de trabajo asociadas y los resultados clínicos esperados.

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“También las prótesis importadas, según el experto, cuentan con herramientas de reducción y de trabajo más específicas, las cuales son especialmente útiles en cirugías de revisión (como es el caso del actor, quien ya tenía una cirugía previa)”, dijo Sánchez Freytes.

El perito entendió que la elección de una prótesis importada se fundamenta en la búsqueda de una pronta recuperación del paciente, la menor pérdida de movilidad normal y la reducción de complicaciones postoperatorias.

Debido a la gravedad del caso y la intensidad de estos síntomas, el perito refirió que el médico tratante exigió la necesidad de realizar una intervención quirúrgica de urgencia. Al contestar sobre el peritaje oficial, solo el afiliado respondió y respaldó el informe pericial sobre la necesidad de utilizar una prótesis importada por la complejidad de la cirugía.

También enfatizó que el uso de materiales de alta calidad era fundamental para evitar el rechazo del cuerpo y garantizar una recuperación motriz adecuada.

Condena a Galeno

Al resolver el pleito, el juez rechazó otorgar los rubros de reintegro de gastos preparatorios de la demanda (traslados a la prepaga, etc.) y daño punitivo, pero sí aceptó el daño material emergente (reintegro de gastos de materiales de la prótesis importada: $ 792.550) y daño moral ($ 1.000.000), más el 90% de las costas.

“Entiendo que el incumplimiento de obra social de cobertura y autorización en tiempo oportuno de una prótesis importada, en un caso en el que se daban sin discusión razones de urgencia y de criterio médico que fueron corroboradas por la pericia, justifica la indemnización”, indicó.

“A lo que se suma que dicho incumplimiento ha generado indudablemente un padecimiento espiritual en el accionante. No es difícil imaginar la situación de desvalor, zozobra, incertidumbre y desastre que experimentó un paciente de gravedad que vio incumplida la obligación de garantía y seguridad del derecho a la salud por parte de uno de los agentes fundamentales del sistema, como es en este caso la obra social en la que confió en su carácter de afiliación”, indicó.

“Máxime, cuando se trataba de un aspecto la salud relacionado ni más ni menos con la movilidad de la persona y requería, por lo tanto, una solución urgente y adecuada para restablecer la situación de vulnerabilidad y reparar la dolencia, poniendo por encima el valor de la salud por sobre cualquier requisito burocrático, reglamentario y presupuestario que tuviera que cumplir la obra social”, agregó.

Foto: Imagen ilustrativa. (Pexels.com/Anna Shvets)